Direito à Saúde: Tratamento para TEA e Home Care pelos Planos de Saúde
Negativas de cobertura por planos de saúde ainda são frequentes, especialmente quando envolvem tratamentos contínuos e de alta complexidade. No entanto, em grande parte dos casos, essa recusa é considerada abusiva pelo Poder Judiciário, sobretudo quando há indicação médica fundamentada.
Tratamento para TEA: cobertura obrigatória
O Transtorno do Espectro Autista exige acompanhamento multidisciplinar contínuo, com terapias essenciais ao desenvolvimento e à qualidade de vida do paciente, como psicologia, fonoaudiologia e terapia ocupacional.
Nessas hipóteses, os planos de saúde não podem limitar ou restringir o tratamento indicado. A negativa de cobertura, a limitação do número de sessões ou a recusa sob o argumento de ausência no rol da ANS tendem a ser consideradas indevidas.
A jurisprudência consolidou esse entendimento, especialmente após o julgamento do Tema 1.295 pelo Superior Tribunal de Justiça e a promulgação da Lei nº 14.454/2022, que afastou a natureza taxativa do rol da ANS em diversas situações.
Assim, havendo prescrição por profissional habilitado, o tratamento deve ser integralmente custeado pelo plano de saúde, conforme a necessidade clínica do paciente.
Home Care: quando há obrigação de cobertura
O home care, também denominado internação domiciliar, é indicado quando o paciente necessita de cuidados contínuos, podendo substituir a internação hospitalar com maior conforto e segurança.
Os tribunais têm reconhecido a obrigatoriedade de cobertura do home care em diversas situações clínicas, desde que haja indicação médica adequada.
Entre os casos mais recorrentes, destacam-se:
pacientes com sequelas neurológicas graves, como AVC e traumatismo craniano
portadores de doenças degenerativas ou neuromusculares, como esclerose lateral amiotrófica
pessoas com limitação severa de mobilidade ou em estado de acamamento prolongado
pacientes que necessitam de suporte respiratório ou oxigenoterapia contínua
casos que demandam nutrição enteral ou parenteral de forma contínua
pacientes em cuidados paliativos
idosos com múltiplas comorbidades e dependência integral
situações com risco elevado de complicações em ambiente hospitalar
Nessas circunstâncias, o entendimento predominante é que, sendo o home care indicado como alternativa à internação hospitalar, o plano de saúde deve fornecer toda a estrutura necessária, incluindo equipe de enfermagem, insumos, medicamentos e equipamentos.
Negativa indevida: medidas jurídicas cabíveis
Diante da recusa injustificada, é possível recorrer ao Judiciário para assegurar o tratamento, inclusive por meio de pedido de urgência, visando garantir o início imediato dos cuidados necessários.
Além da obrigação de cobertura, a negativa indevida pode ensejar:
reembolso de valores eventualmente despendidos pelo paciente
indenização por danos morais, especialmente quando houver agravamento do quadro clínico ou sofrimento decorrente da recusa
O direito à saúde deve prevalecer
A jurisprudência brasileira tem reafirmado que o direito à saúde deve prevalecer sobre cláusulas contratuais restritivas, assegurando ao paciente o acesso ao tratamento adequado conforme sua condição clínica e a prescrição médica.
Teve o tratamento negado?
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